Se han identificado una decena de mutaciones que detienen la percepción del dolor de quien las porta, y ya hay en fase de ensayo clínico moléculas surgidas de estos hallazgos. Se estima que los primeros medicamentos basados en terapia génica estarán disponibles en cinco o diez años. A veces, el descubrimiento de una mutación genética en relación con un dolor concreto es el primer paso para conocer su fisiopatología. Es el caso de la migraña. Científicos del Instituto de Neurociencias de la Universidad de Barcelona han descrito un mecanismo clave en la aparición de estas cefaleas: una mutación en el gen TRESK da lugar a dos proteínas disfuncionales que cambian la actividad eléctrica de las neuronas sensoriales (las migrañas se ligan a una mayor excitabilidad de estas células). ¿Desactivar este gen remediará el dolor que sufre el 15 % de la población? Es muy probable que sea parte de la solución, porque este trastorno neurológico tiene bases genéticas, pero también ambientales y hormonales.
La migraña ilustra la complejidad de tratar el dolor crónico. El doctor Micó explica que la dificultad estriba en los mecanismos en cascada que se activan: “En un enfermo con cáncer pueden resultar dañados progresiva o simultáneamente la inervación de vísceras, músculos o huesos, y cada una de esas afecciones posee un mecanismo fisiopatológico diferente de producción de dolor. El sufrimiento crónico de ese paciente sería la suma de esos mecanismos”. Por eso es común que una persona no tome un solo medicamento, sino varios que actúan de distinta manera.
En el dolor crónico del cáncer existe un daño ocasionado por la enfermedad. En otros casos no hay tal daño, pero permanece la memoria de un dolor agudo pasado. Es como el eco de una voz: ya no hay emisión de sonido, pero se repite. Jordi Montero, neurólogo de la Unidad del Tratamiento del Dolor de la Clínica Mis Tres Torres de Barcelona y autor del libro Permiso para quejarse, lo define como “un error del cerebro, que ve peligro donde no lo hay”. Para explicarlo cita el ejemplo de una persona violada: “En el momento de la agresión sufrió un dolor causado por unas lesiones que con el tiempo desaparecieron. Pero es posible que haya seguido con un dolor crónico de por vida cada vez que haya tenido relaciones sexuales”.
Ese sufrimiento originario cambia el llamado cerebro emocional, y produce una sensibilización que se manifiesta en cualquier parte del cuerpo –las extremidades, la pelvis, el ano…– de mil formas distintas. Algunos describen ese dolor como un corte con un cuchillo, otros como el pinchazo de un alfiler, quemazón bajo la piel, una descarga eléctrica… El doctor Montero considera parte imprescindible del tratamiento dedicar tiempo a que el paciente entienda el origen de su dolor y el papel de las emociones en esa memoria que genera. Recuerda el caso de una mujer intervenida de un tumor cerebral benigno, y que pasados unos años experimentó un dolor intenso en las cicatrices de la operación. No había razón médica que lo justificara, así que el doctor intentó averiguar la razón: “Le pregunté: ‘¿A qué tiene miedo?’. Sin dudarlo, me contestó: ‘A que el tumor se reproduzca’. Esa era la razón del dolor”.
Los investigadores han descubierto varias de las redes neuronales implicadas en esas emociones en el dolor crónico, y el reto ahora es manipularlas con nuevas técnicas como la optogenética. “Si introducimos un virus en el genoma, las neuronas se pueden excitar o inhibir con luz de distintos colores. Si estimulamos desde fuera las neuronas de la amígdala, podemos conseguir que una rata se ponga nerviosa o se relaje”, apunta el doctor Montero. Otros métodos como la neuroestimulación ya se han incorporado a la práctica clínica. Consiste en implantar unos electrodos en la zona epidural cercana a la médula espinal, cuyos estímulos eléctricos modulan la señal de dolor e impiden que alcance el cerebro.
Los especialistas esperan mucho de la investigación de nuevos tratamientos, pero insisten en que se debe aprovechar todo el abanico terapéutico disponible, dada la complejidad de un dolor, el crónico, que es sensorial y emocional. El tenista Rafael Nadal aludió a este carácter dual del fenómeno en una entrevista en la que reconocía que en una fase de su carrera se cansó de sufrir dolor y tuvo un bajón emocional que afectó a su rendimiento. La mayoría de los pacientes que conviven con los dolores experimentan tal decaimiento anímico, porque, como recuerda el doctor Micó, “su calidad de vida puede verse muy afectada: pierden la memoria, tienen ansiedad, depresión o ambas, no duermen, se deterioran sus relaciones sociales y entran en un círculo vicioso. Cada vez están más pendientes de su sufrimiento y se postran”. Para romper esa dinámica es clave el ejercicio físico, dentro de las posibilidades de cada cual. En algunos casos tiene una función rehabilitadora, pero sus efectos van más allá, pues “favorece que el organismo genere sustancias que protegen del dolor”, dice Micó. Entre ellas cita las endorfinas, opioides naturales que produce el cerebro; y la noradrenalina y la serotonina, los neurotransmisores sobre los que actúan los antidepresivos. También se refuerza el sistema inmune, y funcionan incluso si es una actividad virtual. Por ejemplo, en el Instituto Guttmann de Badalona, un centro de referencia internacional en neurorrehabilitación, “los parapléjicos disponen de programas de realidad aumentada donde ellos mismos se ven corriendo, lo que mejora el dolor de sus piernas”, cuenta el doctor Montero. En otros lugares se recurre a estas técnicas para reducir el dolor que sienten las personas con un miembro amputado: “Se usan espejos frente a los que el paciente mueve el lado sano, pero su cerebro inconsciente ve moverse el afectado, y eso tiene un efecto antiálgico”.
El movimiento es un gran aliado contra el sufrimiento físico. En las unidades del dolor lo saben, y por eso cuentan con rehabilitadores y fisioterapeutas. Muchas de las 183 que funcionan en España disponen, además, de clínicos (anestesiólogos, neurólogos, reumatólogos), asistentes sociales, enfermeras, psicólogos y psiquiatras. “Son parte del modelo biopsicosocial con el que hoy se aborda el dolor”, recuerda el expresidente de la SED. Junto con los investigadores que buscan nuevas formas de atajarlo, forman el ejército que libra la guerra contra el dolor, que también tienen su papel en la covid-19. Una encuesta online hecha por la SED entre más de 250 pacientes en mayo de 2020, tras el confinamiento, reveló que un 60 % se sentía peor de salud por el dolor.
La pandemia ha puesto a prueba la capacidad de adaptación del sistema sanitario y ha generalizado el uso de herramientas de atención como la telemedicina. Víctor Mayoral, actual presidente de la SED y jefe de la Unidad del Dolor del Hospital de Bellvitge, en Barcelona, recuerda que en muchos centros utilizan desde el confinamiento exploraciones físicas telemáticas para valorar el dolor: “Cada vez tenemos más recursos, más lenguaje para interactuar con el paciente, y eso es muy positivo”. La covid-19 ha sido devastadora, pero en el ámbito de la investigación médica y la atención a los enfermos ha traído algo impagable que destaca el presidente de la SED: “Nunca había habido un esfuerzo colaborativo tan descomunal entre investigadores y clínicos de todo el mundo para intentar solucionar un problema. Ha sido extraordinario porque esta unión llega para quedarse”.